Urologia HPA
Diferenciação e inovação, pois o futuro começa hoje

HPA Magazine 18

A especialidade de Urologia tem conhecido nos últimos anos um grande desenvolvimento na área do diagnóstico, com a introdução de equipamentos cada vez mais rigorosos e sensíveis, mas também na área da intervenção cirúrgica, com a sistematização de técnicas minimamente invasivas ou a introdução da cirurgia robótica.
Neste momento é possível aceder à especialidade em treze das dezanove unidades que o Grupo HPA Saúde possui, se bem que alguns exames e/ou técnicas só possam ser efetuados nos hospitais. No que respeita aos recursos humanos, a equipa é constituída por dezanove urologistas, alguns com formação especializada e experiência diferenciada, permitindo a disponibilidade de uma ampla oferta de serviços.
A equipa está totalmente empenhada para o desafio de oferecer um atendimento de excelência e projetar um crescimento sustentado, que no conjunto permitam à Urologia criar valor para o paciente, a especialidade, o Grupo HPA e a região do Algarve, Alentejo e Madeira.
Paralelamente, a equipa tem vindo também a delinear projetos na área da educação e investigação, supervisionando estágios dos alunos do curso de medicina da Universidade do Algarve e preparando para outubro as suas primeiras Jornadas. Segundo o Prof. Doutor Tiago Rodrigues – coordenador científico do evento – estas Jornadas têm como objetivos principais promover a aprendizagem conjunta sobre temas urológicos, permitir a criação de uma rede de comunicação mais eficaz em prol dos doentes e fomentar futuras colaborações na investigação e formação em Urologia. É nossa convicção de que estas Jornadas poderão representar um ponto de viragem nos cuidados de saúde na área da Urologia no Algarve e marcar o início de um trabalho mais próximo e colaborativo. 
Neste momento estão disponíveis dois equipamentos inovadores; um no âmbito do diagnóstico e por enquanto o único em Portugal, a microecografia prostática, e outro na área do tratamento, as ondas de choque para a disfunção erétil, o primeiro da região sul. Além disso, o Grupo HPA Saúde foi também um dos pioneiros na utilização da braquiterapia no tratamento do cancro da próstata, na cirurgia laparoscópica da próstata e da bexiga e na utilização de pinças robotizadas.

Microecografia prostática: melhorar o diagnóstico do cancro da próstata

Há duas palavras associadas de forma transversal ao sucesso de vencer qualquer tipo de cancro: a precisão e a precocidade do seu diagnóstico. Ou seja, quanto mais formos capazes de evoluir na tecnologia diagnóstica (sobretudo em precisão) e quanto mais precocemente conseguirmos agir, melhores resultados seremos capazes de alcançar em sobrevida e qualidade de vida. 
Um desses exemplos, disponível desde há 4 meses no Serviço de Urologia do HPA – Gambelas, é a microecografia da próstata de alta definição. 
Os sistemas de ecografia convencionais atuais operam a frequências de 8 a 12 MHz. Recentemente, têm sido desenvolvidos sistemas ecográficos inovadores que, operando a frequências mais elevadas (21 a 29 MHz), melhoram a resolução da imagem em cerca de 300%. Este incremento na resolução espacial, como acontece com a microecografia prostática, permite uma visualização e caraterização mais detalhada e precisa das imagens prostáticas, permitindo também a identificação de regiões suspeitas de malignidade, aumentando a probabilidade de deteção tumoral.
Vários estudos têm vindo a comprovar que uma visualização mais detalhada da arquitetura intraprostática, fornecida por um sistema ecográfico de alta resolução, permite uma melhoria na taxa de deteção de lesões tumorais comparativamente aos ecógrafos convencionais.
Além disso, estes sistemas têm contribuído também para a estratificação de risco de carcinoma prostático, com uma taxa de deteção precoce e elevada para a doença de alto risco, possibilitando ao mesmo tempo uma redução na deteção da doença insignificante e, consequentemente restringir a instituição de terapias desnecessárias.
​Estamos muito satisfeitos com os resultados que temos obtido, revela o Prof. Doutor Tiago Rodrigues, grande impulsionador desta técnica, sendo que é por enquanto o único equipamento disponível em Portugal. Dos 51 procedimentos que já realizámos, conseguimos apurar 65% de casos com cancro da próstata, valor que revela bem a importância do diagnóstico precoce deste exame, com tudo aquilo que implica em termos de sobrevida e qualidade de vida para os doentes.
O carcinoma da próstata é a neoplasia maligna mais frequentemente diagnosticada no sexo masculino no mundo ocidental e a segunda causa de morte por cancro nos homens. Estes indicadores revelam a importância de um diagnóstico precoce e de um estadiamento preciso para a implementação de uma terapêutica adequada, atempada e personalizada.

Atualmente, o diagnóstico do carcinoma da próstata é estabelecido através da biópsia prostática guiada por ecografia (gold-standard), efetuada habitualmente após alteração do valor de PSA, toque retal ou exame de imagem suspeito (Ressonância Magnética ou ecografia transrectal). No entanto, esta sequência de diagnóstico apresenta, por vezes, significativas limitações. 
A utilização destes exames de imagem permite realizar biópsias dirigidas, por oposição às clássicas biópsias randomizadas, seja pela ecografia de lata definição isoladamente seja pela utilização de técnicas de fusão com as imagens previamente obtidas na ressonância. Adicionalmente, no HPA, realizam-se todas as biópsias sob sedação, para um procedimento sem dor e mais confortável, e por via transperineal, para reduzir drasticamente o risco de infeção.

Terapia com ondas de choque de baixa intensidade: um novo tratamento para a disfunção erétil

A disfunção erétil (DE) é a incapacidade recorrente de obter e manter uma ereção que permita atividade sexual satisfatória. Na sua essência é uma manifestação sintomatológica de patologias isoladas ou associadas.
Uma ereção normal depende do relaxamento do músculo liso do corpo cavernoso, do aumento do fluxo arterial peniano e da restrição do fluxo venoso de saída. Trata-se de um processo muito complexo, afetado por alterações associadas à hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, dislipidemia, doenças neurológicas, distúrbios hormonais, uso crónico de alguns medicamentos e distúrbios psicológicos.
A DE é a mais comum disfunção sexual masculina após os 40 anos, estimando-se que mais de 150 milhões de homens no mundo tenham algum grau de DE, existindo estudos que apontam para uma prevalência superior a 50% na faixa etária dos 40-70 anos. No entanto, embora seja evidente o aumento dos casos com a idade, a DE não é uma consequência inevitável do envelhecimento e por isso não deve constituir nem tabu nem fatalidade.
A DE pode ter variadas causas subjacentes; de origem vascular, onde a aterosclerose, a hipertensão arterial e o tabagismo são as principais razões; de origem endócrina, como a presença de diabetes, síndrome metabólica ou alterações das hormonas sexuais. Estima-se que entre 35% e 75% dos diabéticos possam apresentar algum grau de DE, valores que podem sobrevalorizar-se se à diabetes se somar a hipertensão arterial. Algumas condições neurológicas precipitam também para a presença de DE, como é o caso da doença de Parkinson, demências, doenças desmielinizantes e lesões medulares em níveis que afetam a ereção e/ou a ejaculação.

A primeira avaliação da DE reside na clínica, onde se inclui o histórico sexual do paciente e de sua(seu) parceira(o) (preferências sexuais, ansiedade quanto ao desempenho sexual, repertório sexual, atração pela(o) parceira(o), conflito no relacionamento, entre outros). A isso, deve-se seguir o rastreamento de comorbilidades e/ou fatores de risco no sentido de associar a possível origem e recomendar o melhor tratamento. 
A abordagem inicial da DE é o controlo dos fatores de risco e a educação para a alteração do estilo de vida, consciencializando o paciente sobre a patologia, formas de tratamento e resultados esperados. 
Além das alterações nos hábitos de vida, o aconselhamento e a psicoterapia/terapia sexual, o arsenal terapêutico clássico inclui vários fármacos orais, intra-arteriais e injetáveis, bem como a colocação de próteses penianas.
Nos últimos anos, a terapia com Ondas de Choque de Baixa Intensidade, também chamadas de ondas eletromagnéticas, veio revolucionar a abordagem da DE sendo mais uma opção terapêutica não-invasiva e um grande perfil de segurança (efeitos adversos insignificantes). O seu mecanismo da ação deve-se à recuperação das lesões vasculares existentes no tecido erétil, ou seja, à possibilidade de revascularizar os tecidos e à ativação dos mio-fibroblastos, sendo o fluxo sanguíneo fundamental para a ereção. 
Estudos recentes mostram a eficácia destes tratamentos isoladamente, mas também como forma de potenciar os efeitos da terapia farmacológica. Atualmente integram as guidelines das principais sociedades internacionais, como a Associação Europeia de Urologia.

Cirurgia robótica

O grupo de Urologia desde há vários que se destaca em cirurgias complexas e diferenciadas, efetuando cirurgias por via retrógrada desde 2014, prostatectomias laparoscópicas desde 2017 e a cistectomias desde 2018. Inclusive, o ano passado realizaram uma cirurgia totalmente intracorporal, o que poderá mesmo ter sido uma novidade nacional e cujo vídeo merecerá ser apresentado este ano no congresso nacional.
Nos últimos meses, tem provado uma vez mais a sua tenacidade e inovação tendo começado a apostar na cirurgia robótica. 
A primeira utilização das pinças robóticas ocorreu já o ano passado no HPA Gambelas, numa situação de carcinoma da próstata. Através de via laparoscópica este equipamento apresenta-se mais seguro em termos do gesto cirúrgico, permitindo alcançar resultados superiores para os doentes, em funcionalidade e qualidade de vida.
Estes equipamentos altamente sofisticados permitem ao cirurgião remover a próstata e os tecidos circundantes com rigor e precisão. Sendo uma variante da cirurgia laparoscópica, possui a vantagem de tornar a intervenção cirúrgica mais rápida e precisa. 

Para os cirurgiões as pinças robóticas oferecem imagens tridimensionais, ampliadas e de elevada qualidade, além de uma visualização superior das estruturas anatómicas.
Aos doentes a cirurgia robotizada traz maior rapidez no controlo do esfíncter urinário, menor taxa de readmissão hospitalar e menor tempo de internamento (na comparação com a cirurgia aberta).
Para os cirurgiões urologistas Tiago Rodrigues e José Manuel Gomes estas pinças robotizadas conferem-nos a vantagem de não estarmos limitados aos equipamentos; ou seja, esta tecnologia permite que o cirurgião execute todos os gestos que pretende. Além disso e, ainda mais importante, no caso concreto desta cirurgia que realizámos (uma prostatectomia), estas pinças oferecem maior preservação funcional, nomeadamente ao nível da continência urinária e da função sexual. Acreditamos que este incremento tecnológico e de qualidade cirúrgica, nos colocam no caminho da excelência no tratamento do carcinoma da próstata.

Cirurgias inovadoras

E se no Algarve se têm desenvolvido técnicas com equipamentos inovadores, no Hospital Particular da Madeira a equipa têm-se distinguido em cirurgias inovadoras Região Autónoma da Madeira.
A primeira ocorreu logo ao fim de 6 meses da sua inauguração em maio de 2019. Tratou-se de uma cirurgia para o tratamento da litíase renal, por via intrarrenal retrógrada associada a litotrícia com laser e realizada pela primeira vez na RAM.
A seguinte, menos de três meses depois, foi uma prostatectomia radical por laparoscopia. Esta cirurgia é a melhor opção perante o carcinoma localizado da próstata e, as técnicas laparoscópicas por serem minimamente invasivas proporcionam ao doente significativas vantagens. 
Já este ano foi realizada a primeira cistoprostatectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral por via laparoscópica, para tratamento de uma neoplasia maligna da bexiga.